Ασφαλισμένος πολλών ετών παρουσίασε σακχαρώδη διαβήτη τον οποίο ανακάλυψε τυχαία σε προληπτικές εξετάσεις. Ο ιατρός του έδωσε σχετική φαρμακευτική αγωγή. Ωστόσο κατόπιν δύο μηνών από τη διάγνωση, προέβη σε προληπτικό έλεγχο όρασης όπου του συνέβη το εξής:
Ο οφθαλμίατρος χρησιμοποίησε ειδικό κολλύριο, με σκοπό τη διαστολή του οφθαλμού του ώστε να διενεργήσει διαγνωστική βυθοσκόπηση. Κατά τη βυθοσκόπηση, ο ασφαλισμένος δε διαγνώστηκε με κάποιο πρόβλημα. Ωστόσο μετά το πέρας της εξέτασης επηρεάστηκε η όραση του. Πλέον δε μπορούσε να δει με ευκρίνεια, ούτε κοντά- ούτε μακριά, καθότι o σακχαρώδης διαβήτης, του είχε επηρεάσει ανεπανόρθωτα τους οφθαλμούς και η χρήση κολλύριου για την διενέργεια της διαγνωστικής βυθοσκόπησης, ανέδειξε τον «υφέρπων κίνδυνο».
Ο ασφαλισμένος κατόπιν επισκέφθηκε και άλλους οφθαλμίατρους οι οποίοι του επιβεβαίωσαν τα παραπάνω. Οι περισσότεροι εξ αυτών, πρότειναν τη χρήση γυαλιών με πολυεστιακούς φακούς. Ωστόσο ένας εξ αυτών πρότεινε να γίνει ειδική εγχείρηση διόρθωσης της οφθαλμικής ανωμαλίας όπου οι φακοί των οφθαλμών θα εγχειριστούν με ειδική μέθοδο. Με βάση τις αναφορές του οφθαλμίατρου, η όραση θα επανερχόταν στη προηγούμενη κατάστασή της ωστόσο με ελαφρές περιστασιακές παρενέργειες όπως το στιγμιαίο θόλωμα του ενός εκ των δύο φακών, που όμως επανέρχεται άμεσα.
Επειδή το ασφαλιστήριο του, εξ αρχής, δε καλύπτει διαθλαστικές ανωμαλίες, στραβισμό κλπ, ο ασφαλισμένος, σκέφτηκε να προβεί σε ψευδή δήλωση και να δηλώσει το περιστατικό ως καταρράκτη και στους δύο οφθαλμούς. Έτσι η ασφαλιστική εταιρία θα αποζημίωνε την εγχείρηση. Για να μην υπάρξουν υπόνοιες, οι ενδοφακοί για την εγχείρηση καταρράκτη θα αγοράζονταν κανονικά μέσω ΕΟΠΥΥ ωστόσο δεν θα γινόταν χρήση τους.
Η εγχείρηση έγινε και η ασφαλιστική καθώς και ο ΕΟΠΥΥ αποζημίωσαν τα έξοδα. Ο ασφαλισμένος όμως, λόγω του σακχαρώδη διαβήτη, κατόπιν χρονικού διαστήματος δύο ετών ανέπτυξε πραγματικό καταρράκτη και στους δυο οφθαλμούς, και εισήχθη για εγχείρηση. Ωστόσο λόγω της προ διετίας, ψευδούς δηλώσεως περί εγχειρήσεως καταρράκτη και των δύο οφθαλμών, η οποία αποζημιώθηκε πλήρως, θα παρουσιαζόταν πρόβλημα με την απαίτηση αποζημίωσης για την εγχείρηση του πραγματικού καταρράκτη, καθότι, ως γνωστόν, κατά την εγχείρηση καταρράκτη, οι φακοί των οφθαλμών αντικαθίστανται από συνθετικούς, οι οποίοι δε θολώνουν. Πιθανότητα θολής όρασης εμφανίζεται κατόπιν παρέλευσης αρκετών ετών και μόνο όταν θολώσει η ειδική μεμβράνη στήριξης των ενδοφακών (περίπτωσης θόλωσης του οπίσθιου περιφακίου).
Κατόπιν των παραπάνω, ο ασφαλισμένος δήλωσε το νέο περιστατικό ψευδώς ως εγχείρηση για την αποκατάσταση της θόλωσης του οπισθίου περιφακίου και εισήχθη στο νοσοκομείο. Η εγχείρηση αυτή χρήζει αντιμετώπισης με ειδικό λέιζερ (Yag laser) όπου δεν απαιτείται νέα τομή στους οφθαλμούς και η διαδικασία της είναι ειδική ἐξ οὗ και το ειδικό της κόστος.
Κατά τη προσκόμιση των εγγράφων, στοιχείων και λοιπών συμπαρομαρτούντων παραστατικών στην ασφαλιστική εταιρεία, παρατηρήθηκαν αναφορές και εγγραφές, που δεν ήταν συναφείς με τη παραπάνω ειδική εγχείρηση. Συγκεκριμένα ούτε τα έγγραφα αλλά ούτε και τα λοιπά παραστατικά κατά Κ.Φ.Α.Σ. έδιδαν σαφείς αναφορές για τη διενέργεια της.
Η ασφαλιστική εταιρία απέρριψε την νέα αποζημίωση αφού απέδειξε ότι η επέμβαση της «δήθεν θόλωσης του οπισθίου περιφακίου» έπρεπε να αντιμετωπιστεί με Υag laser, για το οποίο ούτε τα έγγραφα αλλά ούτε και τα λοιπά συμπαρομαρτούντα στοιχεία και παραστατικά κατά Κ.Φ.Α.Σ. έδιδαν σαφείς αναφορές για τη διενέργεια του.
Ταυτόχρονα με την απόρριψη, καταγγέλθηκε το ασφαλιστήριο υγείας, αναζητήθηκε η αποζημίωση που είχε πληρωθεί προ διετίας για το «δήθεν καταρράκτη» και καταγγέλθηκε το περιστατικό στον ΕΟΠΥΥ αφού ο Οργανισμός είχε συνδράμει στην αγορά ενδοφακών οι οποίοι ουδέποτε χρησιμοποιήθηκαν στον ασφαλισμένο.
Αν το παραπάνω περιστατικό μπορούσε δυνητικά να συμβεί σε έναν επί πολλά έτη ασφαλισμένο σας, και αυτός σας ζητούσε να συμμετέχετε ενεργά σε όλη τη διαδικασία της αποζημίωσης, τι συμβουλή θα του δίνατε?
Το παραπάνω περιστατικό είναι φανταστικό και αναφέρεται μόνο για εκπαιδευτικούς σκοπούς. Για να λάβετε την απάντηση του θέματος θα πρέπει να γίνετε μέλος της δημόσιας ομάδας (δείτε κάτωθι Link) και να συμμετάσχετε στη δημόσια δημοσκόπηση που διενεργείται σε αυτή. Κατόπιν θα λάβετε μέσω inbox την απάντηση του θέματος. Ως μέλος της ομάδας θα μπορείτε να λάβετε μέρος και σε παλαιότερες δημοσκοπήσεις που αφορούν σε παλαιότερα δημοσιευμένα θέματα και να λάβετε τις αντίστοιχες απαντήσεις.